V Конференции дерматовенерологов и косметологов Северо-Западного федерального округа
г. Великий Новгород 19 мая 2017 года


Просим Вас заполнить нижеприведенную форму. Ваш запрос будет автоматически отправлен организаторам мероприятия.
Если же Вам удобнее заполнить анкету в виде документа формата MS Word, Вы можете воспользоваться
типовым бланком анкеты.

Внимание! На каждого участника заполняется отдельная регистрационная форма!






 
ФИО *

Мероприятие *
Должность: *
Ученная степень: *
Место работы: *

Адрес (регион, город, улица, дом): *

Являетесь ли Вы членом Российского общества дерматовенерологов? *
Телефон (укажите код города): *

Факс

Email: *

Оплата членских взносов (указать год за который произведена оплата) *

Регистрационный взнос / Публикация тезисов Оплата должна производиться строго в срок (смотреть информацию на сайте)

Тезисы 1

Тезисы 1 Файл
Тезисы 2

Тезисы 2 Файл
Тезисы 3

Тезисы 3 Файл
Вид документа
Возраст

Мероприятие (заполнять вручную для архива)
Номер документа

Дата оплаты

Плательщик

Реквизиты для безналичного расчета
Ничего не найдено

Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:



Если Вам необходим счет для оплаты по безналичному расчету, укажите следующие данные: название организации, банковские реквизиты, ФИО участника(ов). Если в одном платежном поручении Вы оплачиваете за несколько участников, то, пожалуйста, укажите ВСЕ фамилии, имена и отчества.



<< Вернуться на страницу конференции